ЕВИТА - благотворительный фонд Правила кормления паллиативного ребенка — Благотворительный фонд «ЕВИТА»
Для юридических лиц
Для обращений за помощью
Для СМИ и по вопросам сотрудничества

Лучше зажечь одну маленькую свечу, чем вечно клясть темноту...

Правила кормления паллиативного ребенка

10.03.2022

Клиническое питание в паллиативной помощи – это особая концепция нутритивной поддержки, учитывающая гидробаланс, энергобаланс, корректные показания и противопоказания и качество жизни пациента. Лечебное питание назначается пациентам для поддержания гидро- и электробаланса, увеличения мышечной массы. Исследования доказывают, что правильно подобранный режим нутритивной поддержки способен увеличить продолжительность жизни пациента.

Оценка нутритивного статуса

Кому необходимо проводить нутритивную поддержку? Какие могут быть показания? Разработано множество различных инструментов (ESMO 2008, MUST и т.д.). Скрининговая шкала NRS-2002 используется среди больных инсультом. Она проста в использовании, ее заполнение занимает около двух минут. Если больной набирает три балла по этой шкале, необходимо ставить вопрос о проведении нутритивной поддержки. Если больной не набирает необходимое число баллов – его можно кормить теми способами, что и ранее. При этом нужно проводит скрининг каждую неделю.

1 балл. Потеря массы более 5% за последние 3 месяца или потребление пищи в объеме 50-75% от нормальной в предшествующую неделю.

2 балла. Потеря массы более 5% за последние 2 месяца или ИМТ 18,5-20,5 + плохое самочувствие или потребление пищи в объеме 25-60% от нормальной в предшествующую неделю.

3 балла. Потеря массы более 5% за последний 1 месяц (более 15% за 3 месяца) или ИМТ менее 18,5 + плохое самочувствие или потребление пищи в объеме 0-25% от нормальной потребности в предшествующую неделю.

Чтобы оценить нутритивный статус, в первую очередь необходимо взять у больного общий анализ крови и узнать точный индекс массы тела. Общий анализ крови позволяет любому врачу увидеть количество лимфоцитов, общий белок, альбумин.

Критерии питательной недостаточности:

-ИМТ 19 и менее

-Дефицит массы тела более 10%

-Общий белок менее 60 гл

-Альбумин менее 35 гл

-Лимфоциты периф.крови менее 1800 в мм3

Энтеральное питание – это ключевая технология, которую должны использовать врачи. На практике применяется три варианта организации такого питания: методика обогащения энтеральными диетами обычных продуктов, сиппинг, зондовое питание. Сиппинг – технология перорального приема энтеральных смесей, которое позволяет для больного избежать зондирования, что является значимым шагом в улучшении качества жизни. Разумеется, сейчас используются разные зонды, и некоторые из них могут стоять даже по 30 суток без замены. Разработаны и тонкие зонды, которые не вызывают раздражения у пациента в отличие от зондов старого поколения.

Начинать энтеральное питание рекомендуется с обогащения диеты. Пациенты принимают обычную пищу, сочетая ее с питательными смесями в небольших количествах. То есть мы понимаем, что пациент принимает недостаточное количество белка, но ему сложно съедать килограмм мяса каждый день. Поэтому каши, йогурты, творог, картофельное пюре обогащаются смесями. Технология обогащения питания удобна и абсолютно реализуема практически. Я рекомендую изучить книгу «Рецептура обогащения» о том, как наполнить белком и энергией не только сладкие продукты, но и суп, гарниры и разного рода блюда.

При назначении энтеральных смесей пациентам нужно учесть несколько важных нюансов. Все эти бутылочки со смесями только выглядят красиво.

И это, в общем-то, закон жизни: полезное – невкусное. Но если вы предупреждаете об этом пациента, он будет относиться к «дринкам» как к микстуре от кашля – «да, невкусно, но надо, потому что это помогает».

Другой очень важный момент, о котором нужно сказать пациентам, – нельзя выпивать эти бутылочки со смесями залпом, как мы привыкли пить сок или чай. Иначе естественная реакция – это тошнота, чувство переполнения. В 200м л очень плотной смеси содержится очень много белка, энергии и электролитов, поэтому 1-2 бутылочки нужно постепенно выпивать в течение дня.

Другой важный совет, который может дать врач пациенту: если вы чувствуете снижение аппетита, запивайте таблетки 2-3 глотками питательной смеси, чтобы повысить общий объем потребления. А также у пациента должны быть рекомендации для потребления продуктов в граммах с разъяснением того, сколько именно этого продукта нужно съесть. Вроде бы сказать это пациенту несложно, но, как показывает практика, это очень удобно для больного. Длительность курса приема энтеральных смесей составляет от 7 дней до 21 дня.

У паллиативных пациентов, как правило, энтеральное питание начинается с установления зонда. Однако необходимо помнить, что чем дольше стоит зонд у пациента, тем больше со временем у него появится проблем. 

связанных не только с ухудшением качеством жизни, но и с осложнениями от зонда. Во-первых, у пациента с установленным зондом возрастает риск развития синусита из-за высокой частоты контаминации околоносовых пазух. Синусит возникает из-за отсутствия естественной аэрации носоглотки при наличии интубационной или трахеостомической трубки, затрудненной эвакуации секрета из пазух и по причине преимущественно горизонтального положения тела.

Сегодня гастростомия стала более доступна, потому что появились технологии чрескожных эндоскопических гастростом (еюностомия). Устанавливает гастростому хирург-эндоскопист при местной анестезии в процедурном кабинете или в палате интенсивной терапии. Установка занимает от пяти до семи минут, и больного можно кормить через нее уже на следующие сутки. Такая чрескожная эндоскопическая гастростома может стоять у пациента несколько лет. С ней меньше риска развития мацерации кожи, а также подтекания содержимого из трубки.

Однако для установления чрескожной гастростомической трубки имеются противопоказания: перитонит, сепсис, язвенная болезнь желудка и ДПК, выраженная кровоточивость, выраженный асцит, анатомические дефекты после предшествующей операции или воспаления.

Удобна гастростомическая трубка еще и тем, что она быстро приживается: за неделю у пациента формируется чрескожный канал. Никаких специальных перевязок не требуется. Уход осуществляется обычным жидким мылом или специальным лосьоном. Ни в коем случае нельзя использовать в уходе за гастростомой и кожей вокруг нее йод, зеленку, вазелин, детские крема. Акцентируйте на этом внимание родственников и всегда выдавайте им памятку о том, как за ней ухаживать, как промывать, как вводить пищу и каким образом трубку проворачивать.

Важно помнить, что пациента нельзя кормить продуктами неясного происхождения и качества. Медперсонал и осуществляющие уход за пациентом люди должны понимать, сколько человек потребляет белка, сколько в питании витаминов, микроэлементов, какая у него калорийность. Я рекомендую кормить пациентов специальными смесями с высоким содержанием пищевых волокон, поскольку они уменьшают риск возникновения диареи различного генеза.