06.01.2022
Дисфагия – это нарушение глотания. Ребенок не может нормально есть, пить. Комок пищи не проходит по пищеводу. Одним из характерных симптомов дисфагии является то, что жидкости и слюну проглатывать труднее, чем твердые куски.
Дисфагия пищевода не является самостоятельным заболеванием – это всегда вторичное состояние, вызванное другими патологиями. Затруднение глотания случается у деток всех возрастных групп. При отсутствии адекватного лечения качество жизни детей резко снижается, развиваются опасные осложнения вплоть до летального исхода.
Довольно часто дисфагия встречается у паллиативных детей. На фоне общего тяжелого состояния таких деток, и зачастую угнетенного состояния духа, этот симптом люди переживают особенно трудно. А значит, от врача требуются не только профессиональная помощь, но и чуткое, доброжелательное отношение, внимание к деталям, которые могут сделать жизнь пациентов немного комфортней и легче.
Степени дисфагии
Прежде всего, нужно определить, какая степень дисфагии у ребенка. Различается четыре степени. Если при первой и второй ребенку может помочь правильно подобранная диета, то в случае третьей, и особенно, четвертой степени, есть уже существенный риск для жизни, а значит процесс питания должен быть организован совсем по-другому.
1 степень — ребенок испытывает трудности с глотанием только отдельных видов твердой пищи. Обычно, это замечает он сам и сам же переходит на пищу более мягкой консистенции. Например, вместо жаренной картошки или твердых овощей выбирает пюре.
При 2 степени появляется градация между мягкой и твердой пищей. Ребенок совсем не может глотать твердое, даже основательно его разжевав. При попытке сделать это — поперхивается.
При 3 степени «не заходит» даже жидкая и мягкая пища. От привычного пюре ребенок закашливается, ему становится тяжело дышать, иногда его лицо даже может посинеть.
4 степень — ребенок не может проглотить даже собственную слюну.
Определить наличие дисфагии и ее степень можно разными способами. Во-первых, если состояние ребенка позволяет, просто спросить его об этом. Обычный, человеческий разговор о том, что человек ел, произошли ли какие-то изменения в его вкусовых предпочтениях в последнее время, не только поможет быстро выявить возможные проблемы, но и улучшит психологическое состояние пациента — всем нам приятно, когда нами интересуются. Во-вторых, будьте внимательны. Например, Вы сможете сами заметить, что пару дней назад на кормление у Вас уходило полчаса, а сейчас — почти два, потому что ребенок стал слишком долго держать во рту пищу. Или обратить внимание, что ребенок начал слишком часто закашливаться и иногда при этом синеть. Конечно, каждый может закашляться, когда кусочек еды попадает в трахею — “не в то горло” как говорят в народе, но когда одна ложка — кашель, вторая, третья… Это уже симптомы нарушения глотания. Как и булькающие звуки в глотке, которые иногда ошибочно принимают чуть ли не за отек легких, на самом деле свидетельствуют о тяжелой степени дисфагии. В-третьих, существует метод определения дисфагии — скрининг. Его можно проводить не только в стационаре, но и дома. Инструкция по скринингу разработана Федеральным центром цереброваскулярной патологии и инсульта. Скрининг обязательно проводится врачом либо медсестрой в приемных отделениях в городских больницах и в реанимациях. Он неотъемлемая часть обследования в центре паллиативной помощи.
Эти вопросы разработаны для городских больниц. Скрининг проводится если все ответы на них положительные (кроме последнего). Однако, для паллиативных деток это не так. Например, вопрос: ребенок бодрствует или может быть разбужен? Реагирует ли он на обращение? Паллиативные дети с нейромышечной патологией не всегда могут ответить голосом, но будучи в ясном сознании, могут отреагировать альтернативно.
Второй вопрос также не относится к паллиативным деткам. Многие из них слишком ослаблены и не могут самостоятельно сидеть.
Далее: может ли ребенок покашлять, если его попросить об этом? Но дети с нейромышечными заболеваниями очень часто имеют сниженный кашлевой толчок. Они пытаются кашлять, но не могут и начинают нервничать. Это не означает в данном случае, что скрининг делать нельзя. То же самое касается и способности контролировать слюну: у детей с боковым амиотрофическим склерозом бывает очень сильное слюнотечение, но это не значит, что они не могут глотать.
Однако если ребенок совсем не может проглотить свою слюну, что соответствует 4 стадии дисфагии, скрининг проводить нельзя.
Вопрос о дыхании тоже не всегда правомерен для паллиативных детей. Иногда они могут находиться на аппарате искусственной вентиляции легких, но при этом не теряют способность глотать.
ВАЖНО! По сути единственным критерием для скрининга дисфагии у паллиативных детей является ясное сознание и способность проглотить свою слюну.
Как провести скрининг? Все, что нужно для скрининга (его еще называют «трехглотковая проба») — это ложка, вода и обычный стакан.
Сначала ребенку предлагается сделать последовательно три глотка из ложки, а потом выпить полстакана воды. Согласно исследованиям нейрофизиологов, если человек справляется именно с такой нагрузкой (нет поперхивания, удушья, клокочущего дыхания), это означает, что проблем с глотанием у него нет.
Если на каком-то этапе возникает затруднение, это означает, что у ребенка дисфагия 1 или 2 степени. Если же ребенок не может сделать ни одного глотка (хотя слюну при этом глотает) — это уже 3 степень, а значит в карте нужно сделать пометку НЧР (ничего через рот) и строго следить, чтобы ребенок не получал питания обычным путем. ВАЖНО!!! Кашель, удушье, одышка, хриплый голос — предикторы дисфагии у ребенка.
Как помочь?
При дисфагии 1 и 2 степени, при сохранении ясного сознания, а также когда у ребенка функция пищеварительной трубки абсолютно состоятельна, то есть все нормально с всасыванием, с пищеварением, нет обструкций, непроходимости и прочих противопоказаний, можно использовать смеси для сипинга разной степени сгущения. Сипинг — это способ принимать смесь маленькими глотками, а поскольку удобнее это сделать через соломинку, то смеси для сипинга обычно выпускаются в бутылочках с соломинкой. Либо же можно использовать ОВД (основной вариант диеты) тоже с загустителем.
Загуститель — это порошок без цвета и запаха, который при добавлении в любую жидкую пищу или воду, превращает ее в густой кисель. Бывают загустители с различными вкусами — ванильные, фруктовые. К сожалению, не всем пациентам они нравятся, поэтому количество загустителя нужно в каждом случае регулировать индивидуально.
При дисфагии 3 и 4 степени, при сохраненной функции ЖКТ и отсутствии противопоказаний (при это сознание не обязательно должно быть ясным), рекомендуется зондовое питание — через назогастральный зонд, назоинтестинальный зонд, гастростому или еюностому.
ВАЖНО!!!Попытка кормления ребенка с 3 или 4 степенью дисфагии через рот может привести к аспирации!
Данная статья написана с использованием материала сайта http://pro-palliativ.ru