13.01.2021
Кашель – сложный рефлекс, задача которого состоит в очищении дыхательных путей. Благодаря кашлю дыхательные пути избавляются от раздражающих веществ, слюны или инородных тел, которые могли попасть туда при вдохе (аспирация), а также секрета, фрагментов клеток и микроорганизмов, секретируемых тканью легких или клетками бронхиального дерева.
Кашель может быть непроизвольным как реакция на попадание инородного тела (в том числе фрагментов пищи) или произвольным как осознанное действие, призванное очистить гортань от слизи.
Для чего нужно откашливание
Поддержание чистоты дыхательных путей имеет первостепенное значение, и кашлевой рефлекс служит основным средством для этого. Если сила мышц снижена, способность человека к произвольному и непроизвольному кашлю также нарушается.
К основным мышцам, обеспечивающим вентиляцию легких, относится диафрагма, межреберные мышцы и мышцы шеи. Кроме того, поражение мышц области рта и горла (бульбарных), ответственных за голос и глотание, приводит к невозможности закрытия, открытия и защиты голосовой щели, располагающейся между голосовыми связками.
Кашель включает три фазы:
- Вдох.
- Форсированный выдох при закрытой голосовой щели.
- Открытие надгортанника с резким выходом воздуха из гортани, обычно сопровождающееся характерным звуком.
В каждой из этих фаз задействованы определенные мышцы:
- Диафрагма и межреберные мышцы в фазе вдоха;
- Мышцы горла при закрытии голосовой щели, при этом диафрагма и мышцы груди создают повышенное давление;
- При открытии голосовой щели за счет силы, создаваемой изгоняемым воздухом, из дыхательных путей удаляются твердые частицы и секрет.
Кашель предназначен для защиты дыхательных путей от частиц пищи, жидкостей или секрета, другими словами, он нужен, чтобы пища «не попала не в то горло».
Кашель также способствует очищению нижних дыхательных путей от скопления секрета в альвеолах, что является условием адекватного обмена кислорода и углекислого газа между легкими и кровью. Глубокое дыхание и кашель способствуют поддержанию адекватной вентиляции легких. Поддержание чистоты дыхательных путей снижает риск пневмонии.
Паллиативные пациенты часто испытывают проблемы с кашлем, поскольку не могут сделать глубокий вдох, а также из-за слабого выдоха и слабости мышц, участвующих в акте глотания. Снижение двигательной активности или поступление жидкости может стать причиной нарушения поверхностного дыхания и сгущения секрета. В этом случае для очистки дыхательных путей требуется больше усилий.
Техники откашливания
Существуют техники, с помощью которых можно добиться более глубокого вдоха и большей силы кашля.
Одно упражнение заключается в том, что производится серия коротких вдохов – до полного расправления легких – с последующим резким выдохом, сопровождающимся кашлем ( Она подойдет детям с сохранным интеллектом, которым можно объяснить, что от них требуется).
Вторая методика – ряд упражнений, в которых помогает ухаживающий
1) Вибрационная техника выстукивания.
Ее цель – помочь отделить мокроту от стенки бронха. Есть некоторые моменты, которые важно учитывать. Если расположить руки под ребрами, то справа будет печень, слева – селезенка. Эти две зоны не нужно выстукивать. Если расположить пальцы на спине на ребрах, то под пальцами в конце реберной дуги будут почки. Не следует затрагивать эту зону, также не выстукивается центр, где находится сердце.
По всем остальным зонам – вокруг груди, под ключицами, на боках, на лопатках со спины – можно проводить выстукивания. Эти движения можно производить кулаком или ладошкой. Они должны быть в меру ощутимы, с хорошей частотой, чтобы добиться глубокой вибрации внутри грудной клетки, то есть не поверхностные, а с небольшими усилиями.
2) Помощь в выдохе вместе с вибрацией.
Если с правой стороны под ключицей в верхней части легких ощущается легкая вибрация во время дыхания, значит, там есть мокрота, этой области следует уделять больше внимания. Второй рукой, чтобы усилить выдох, нужно слегка надавить на брюшную стенку, создавая давление на диафрагму. Нужно поймать ритм дыхания, затем пациент делает максимально форсированный вдох, если может, далее на выдохе делается вибрацию с давлением вниз.
3) Помощь в формировании кашлевого толчка.
Руки располагаются на нижних ребрах передней брюшной стенки. Пациент делает вдох и затем резкий выдох. В это время нужно надавить на ребра по направлению к центру – вниз и вперед. На нижней части ребер, как будто вы их поддерживаете. Ваша левая рука – находится справа на верхней части ребер ( рядом с плечом ребенка), и вы как будто давите вниз ею. Важно – не давить сильно на ребра, иначе можно их сломать. Наша задача – поймать ритм дыхания ребенка, и на выдохе ему помочь, нажав правой рукой вверх, а левой – вниз, таким образом сдавив диафрагму. Прежде чем пользоваться этим методом – потренируйтесь на себе, чтобы понять принцип действия. Потренируйтесь, когда ребенок будет здоров, чтобы понять, как это работает на нем.
4). Посадите ребенка спиной к себе. Расположите свои руки на его груди крест -накрест: Ваша правая руки должна находится слева ребенка, под ребром, а левая -справа, на верхних ребрах. При выдохе сжимайте руки по направлению друг к другу ( к центру), таким образом увеличивая амплитуду выдоха.
Третья методика – механическое вмешательство ( провокация).
- Можно попробовать раздражение корня языка. Возможно, многие замечали, что когда врач лопаточкой нажимает на корень языка у ребенка это вызывает кашлевой рефлекс. Но тут тоже нужна сноровка – нужно потренироваться.
- Можно взять катетер для отсасывания ( или зонд для кормления) свернуть его пополам и свернутым концом так же пощекотать корень языка. Это так же поможет вызвать кашлевой рефлекс. Но снова нужна сноровка.
- Можно найти ямку под кадыком ребенка, и потренироваться давить слегка на нее. Сначала, конечно, на себе, чтобы поймать место, при давлении на которое появляется кашель.
- Простой метод – рассмешить ребенка. Как правило, при смехе и хохоте – начинается кашель.
Придание определенного положения пациенту, когда он спит или сидит, а также соблюдение диеты и использование техник безопасного глотания позволяет уменьшить нагрузку на дыхательные мышцы, необходимую для адекватного дыхания и чистоты дыхательных путей.
Проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом для получения дополнительной информации о том, как снизить нагрузку на дыхательные мышцы, обеспечить поддержание чистоты дыхательных путей и как применять техники дыхательных или кашлевых упражнений.
Ну и конечно, если проблемы с откашливанием носят системный характер, лучше иметь под рукой откашливатель или перкуссионер. Эти медиздления должен подобрать врач – специалист по респираторной поддержке, а выдать – выездная паллиативная служба согласно Приказа Минздрава России 348 Н.