06.01.2022
Детки с трахеостомическими трубками (ТСТ) — не редкость в практике врачей паллиативной помощи. Часто такие детки поступают из сети городских больниц — и трахеостомы у них уже установлены. Однако большинство специалистов, которые помогают людям и в хосписах, и на дому — не реаниматологи. Поэтому у них возникает много вопросов — ведь примерно раз в две-три недели трубки требуют замены, а значит, надо уметь это делать и, к тому же, разбираться в особенностях и специфике ТСТ. Кроме того, бывают экстренные ситуации — например, трубка засорилась, и тогда врачу нужно быстро принять решение.
Чтобы избежать ошибок, которые могут повлечь различные осложнения, врачу паллиативной помощи надо ориентироваться в видах ТСТ и понимать, когда и какую ТСТ использовать в зависимости от состояния ребенка, его способности говорить и дышать.
Рассмотрим 7 параметров, на которые важно ориентироваться.
Наличие ИВЛ
Нет: используем ТСТ без манжеты или ТСТ с манжетой;
Да: используем ТСТ с манжетой.
Что такое ТСТ с манжетой?
Манжета — это мешочек с воздухом, который надувается вручную с помощью шприца. Она необходима, чтобы не было аспирации пищи, мокроты, крови в полость трахеи. При ИВЛ она помогает избежать утечки воздуха. Соответственно, чтобы снизить риск аспирации и утечки воздуха при проведении ИВЛ, используются ТСТ с манжетой.
ВАЖНО! Манжета не должна быть надута избыточно, иначе повышается риск развития пролежня трахеи.
Риск формирования пролежней
При наличии ИВЛ и установке ТСТ с манжетой — есть риск формирования пролежней?
Да: используем ТСТ с 2-я манжетами или ТСТ с пенной манжетой;
Нет: используем ТСТ с 1-й манжетой.
Даже если мы точно знаем, что пациент на ИВЛ, не всегда ТСТ с манжетой бывает достаточно. Учитывая, что надутая манжета все равно оказывает давление на стенку трахеи, риск пролежня имеется всегда. Только у одних пациентов для предотвращения этого достаточно правильно надуть манжету, а у других этот риск остается высоким даже при небольшом раздутии манжеты. Такое может быть у ослабленных пациентов, при интоксикации, кахексии. В этом случае предпочтение следует отдать ТСТ с 2 манжетами или ТСТ с пенной манжетой.
У ТСТ с 2-я манжетами одну манжету надувают, вторую сдувают — и так делают поочередно, тем самым давая возможность восстановиться кровотоку в слизистой трахеи.
У ТСТ с пенной манжетой последняя расправляется сама, ее не нужно надувать, она подстраивается под изгибы трахеи.
Однако ТСТ с 2 манжетами и пенной манжетой довольно дорогие и не всегда есть в наличии. Поэтому даже ТСТ с 1 манжетой бывает достаточно при условии, что манжета надута правильно. Как это понять? Во-первых, есть специальные манометры, которые показывают степень раздутия манжеты. Во-вторых, это можно проверить, сдавливая ее двумя пальцами: она должна проминаться.
Размер
ТСТ для взрослых имеют следующие размеры по внутреннему диаметру: 7; 7,5; 8.0; 8,5; 9,0; 10,0. Размер всегда указан на самой трубке. Здесь действует правило: при замене новая трубка должна иметь тот же размер.
Исключение составляют онкологические пациенты, у которых из-за высокого катаболизма трахеостомическое отверстие плохо затягивается и остается большим. Им можно поставить ТСТ большего диаметра, если врач видит, что трубка того же размера пропускает воздух. Трубку меньшего диаметра можно поставить в случае, если мы деканюлировали пациента, а через сутки у него появились признаки дыхательной недостаточности, что требует повторной установки ТСТ. Но трахеостомическое отверстие за это время немного зарастает, поэтому ТСТ исходного диаметра может оказаться слишком большой для него.
Особые случаи
При наличии дефекта трахеи мы используем армированную манжеточную ТСТ с регулируемым фланцем. Внутри такой трубки плоская спираль из нержавеющей стали, благодаря чему она очень прочная и устойчивая к перегибам. Подвижный фланец позволяет регулировать длину трубки за счет своего смещения по длине с последующей фиксацией в новом положении.
Она создана для больных с выраженными анатомическими или патологическими изменениями трахеи и шеи. Например, при «глубоко расположенной» трахее, что бывает при ожирении, подкожной эмфиземе, отеке мягких тканей шеи.
Если у пациента потребность говорить:
— пациент без дисфагии: используем безманжеточную ТСТ с голосовым клапаном;
— пациент с дисфагией: используем ТСТ с манжетой, которую сдуваем при разговоре.
Материал
— ТСТ из термопластичного ПВХ;
Такая трубка под действием температуры тела становится более мягкой и пластичной. Она изменяет форму, приспосабливаясь к индивидуальным анатомическим особенностям пациента, и используется чаще всего.
— ТСТ из силикона.
Такая трубка значительно дороже и используется у пациентов с пожизненным канюленосительством или при длительной ИВЛ.
Статья написана с использованием материала сайта http://pro-palliativ.ru